MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ PER LA CREMAZIONE
 DI SALMA/RESTI MORTALI
(ai sensi Art. 19 e 47 DPR 445/2000)

In relazione al disposto dell’art. 79 del regolamento di polizia mortuaria approvato con d.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 e dell’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130,

I/IL SOTTOSCRITTI/O

Num.
D’ord.	Relazione di parentela
con il/la
defunto/a	COGNOME E NOME	NASCITA	
			LUOGO	DATA	

					

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art.76 DPR 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
1.	Di avere titolo, ai sensi dell’art, 79, comma 1, del d.P.R. n. 285/1990 e dell’art. 3 della legge 30 marzo 2001, n.130 per la manifestazione di questa volontà, nella sua/loro qualità:
 di coniuge;
 parente/i più prossimo/i ai sensi dell’art. 74 e seguenti del codice civile: 
 che oltre ai sottoscritti non esistono altre persone tenute a rendere propria
                  manifestazione di volontà alla cremazione;
 che oltre ai sottoscritti esistono le sottoelencate persone tenute a rendere propria
                  manifestazione di volontà alla cremazione:

Num.
D’ord.	Relazione di parentela
con il/la
defunto/a	COGNOME E NOME	NASCITA	
			LUOGO	DATA	

1.	Di MANIFESTARE con la presente L’ASSENSO ALLA CREMAZIONE dei resti mortali di: 
nome_____________ cognome________________
che era nato/a a ___________ il ______________e deceduto a _______________il _________
in vita residente a ______________ in via _______________
di stato civile_________________
    
MARENE, li ____________

I/IL DICHIARANTI/E 

______________________________________   

______________________________________

______________________________________

(Esente da imposta di bollo ai sensi art. 37 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n, 445)

SI ALLEGA FOTOCOPIA CARTA DI IDENTITA’